【案例分享】摔伤不赔?不行!

日期:2021-07-21 / 人气: / 来源:未知

案件回顾:

      程先生2003年与某某保险公司北京分公司(下简称某保险公司)签订健康险合同,被保人程先生本人;2009年12月28日新增附加险519意外医疗08,保费2万,交费年期1年,保险期间1年。2013年5月26日程先生由于下雨路滑不慎摔倒在自家门前的水沟,头部撞到围墙致两处受伤,手脚不听使唤,后被路人救起送至桐城市人民医院,诊断为外伤性脊髓损伤;后又先后转住安徽医科大学第一附属医院及桐城市中医药治疗。

      在治疗后程先生向保险公司提出理赔申请,被某保险公司拒赔,拒赔理由为:1.程先生就诊时医院病历记载为头晕摔伤,且就诊的三甲医院诊断程先生有颈椎病,不符合合同约定的理赔条件;2.三家医院诊断程先生颈椎间盘突出,属于免赔范围;3.理赔材料不符合理赔条件;4.就诊医院不是合同中约定的定点医院(保险公司提供的定点医院均在北京)。程先生不满拒赔结果,遂提起诉讼,要求保险公司赔偿20000元,并承担诉讼费。

      法院调取了相关材料:1.保险公司提供的程先生所购保险合同及附加说明。2.程先生村委会出具的程先生因雨天路滑不慎跌倒头部受伤昏迷,被路人救起送医和事发当天天气情况网页打印件。3.就诊记录:2013年5月26日程先生在人民医院就医诊断证明“软组织损伤、请口腔科骨科会诊”;外科入院记录显示“患者一周前由于头晕有摔伤病史,后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”,6月10日诊断证明“颈椎间盘突出症”并出院;后在安徽医科大学第一附属医院诊治,拟诊断为外伤性颈脊髓损伤,6月24日出院小结和出院诊断均显示“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)、脊髓型颈椎病。出院诊断”,7月9日在桐城中医院诊断结果为“脊髓损伤(外伤性)、颈椎病脊髓型”。

      经庭审,法院判决某保险公司在扣除农村合作医疗保险报销、免赔额后赔付程先生11320.75元。

 

案件争议:

      1.程先生的事故是否符合“意外伤害”。保险公司拒赔理由主要是原告病历中显示“因头晕不慎摔伤”,“头晕”不符合意外伤害的定义“外来的,非疾病的”,另诊断证明中显示程先生有颈椎病,可导致头晕。对此,法院观点:首先头晕是一种生理反应,并不必然是疾病引起,程先生未举证头晕是颈椎病造成,或其他疾病引起;其次程先生受伤当天即去当地桐城市人民医院就诊,门诊病历显示“病史:一小时前因外伤致全身多处疼痛;初步诊断软组织损伤”,上述证据可证明原告在2013年5月26日中午摔伤的事实;第三,单纯的头晕不会导致“脊髓损伤(外伤性脊髓损伤)”,可见导致程先生“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)的直接原因是摔伤”。因此摔伤导致的脊髓损伤(外伤性脊髓损伤)符合保险条款中意外伤害的约定,程先生本次事故属于意外伤害医疗保险的保险责任范围。

      2.程先生本次事故造成的损伤是否属于免赔范围。保险公司认为程先生在桐城市人民医院诊断为颈椎间盘突出症,属于保险条款的免赔范围。法院认为,程先生三次在不同医院就医,第一次诊断颈椎间盘突出症,随后两次医院诊断一致为脊髓损伤,而脊髓损伤不属于免赔范围,因此对保险公司的意见不予采信。

      3.程先生未在定点医院就医。保险公司认为程先生就诊医院不是合同条款中约定的定点医院。法院给出答案是,合同中虽有相关提示,但就本案而言,保险公司的定点医院均在北京,而程先生居住和受伤地点均不在北京,要求程先生摔伤后去北京就医,不具合理性,且会增加程先生成本,故不予以采信。

作者:xxfb


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