【保险公估】车险人伤事故中欺诈案件的识别

日期:2019-09-16 / 人气: / 来源:未知

  随着保险逐步走进千家万户,不法分子利用保险作为犯罪工具的情况也逐步增多。人伤赔付案件中存在的虚假水分,甚至是保险骗赔,近年来已引起各家保险公司的高度重视。

  认真分析车险公估人伤案件的特点,总结实践中发现的虚假案例,提高对欺诈案件的识别能力,对于防范道德风险,确保车险的理赔公估质量,提高车险的经营效益,维护保险双方的合法权益,促进保险事业的健康发展以及维护社会良好风气都是非常重要和十分必要的。

  人伤案件中的欺诈情形,大致可以分为以下几种类型:

  一、先出险后保险,篡改出险时间

  此类案件中被保险人以往不曾保险,一般是主动上门投保,且以现金方式缴纳保险费,保险生效后几天内即出险,且往往属于单方事故,推迟报案时间,无现场及目击者。值得注意的是,由于此类案件需要提供一系列资料,单独一人作案的可能性很小,往往会涉及到相关环节人员的协助,如交警部门同意给予事故发生时间及经过的证明、医院同意提供虚假的就诊日期、更改病人就诊资料等。

  案例:某单位标的车于2015年6月9日向某保险公司投保综合险,其中投保除基本险外,还投保了车上责任险每人2万元,保险费以现金方式缴纳。2015年6月21日,该车在高速公路发生倾覆事故,车辆受损,司机受伤严重,交警部门对本案的裁定为客户负全责,承担全部损失,伤者在某医院治疗1个半月后,在出险2个半月后结案。根据客户提交的索赔资料,车险代查勘人伤核损员到伤者就诊医院了解:从住院登记处查电脑资料看,伤者入院时间与报案所称时间不相符;为核对疾病证明书中伤情与病历记录是否吻合,核损员到医院病案室查阅住院病历,发现粘贴在病案中的入院通知书时间是6月7日,相关拍片检查时间均是在6月7日,虽然伤情记录为车祸伤,但病历中清楚记载其入院时间不在保险期限内。后经调查证实,客户为出险后再保险,又通过各种关系找交警和医院有关人员串通更改时间,企图骗取保险赔款。

  二、利用各种手段,伪造相关单证

  伪造单证是人伤事故骗赔案中最常见的手段,其中主要伪造的单证为:

  1、假医疗发票、住宿发票、交通费发票;

  2、假出院证明书、疾病诊断证明、虚假医生或相关人员签字;

  3、各种虚假公章;

  4、假法医伤残评定书;

  5、假事故当事人协议书、收据;

  6、假身份证、假户籍证明、假残疾证明、假供养证明。

  案例:某单位会计在出险后向保险公司的提交索赔资料中,包括第三者伤者在出险地(异地)就诊的医疗发票,异地代查勘人伤核损员在审核时,发现伤者在住院期间还在进行门诊治疗,而且治疗的项目基本相同。经实地调查后得知,伤者进行门诊治疗属实,但被保险人又利用关系找到医院的财务部门,将该医院已经申请作废的住院发票拿出来,伪造住院发票,然后冒充住院医师编造住院病历,企图通过欺诈手段从保险公司骗取超额赔款。

  三、夸大病情,诈领赔款

  骗赔手段一般是故意夸大伤害程度,如一般软组织伤,脑震荡很长时间仍诉头痛、恶心拖延出院时间和治疗时间,或故意表现出视力、听力减退等,以达到诈骗领取补偿费用的目的。

  四、张冠李戴,移花接木

  此类案件是指“一人得病、多人受益”的情况,即张三受伤,李四冒用其名到医院就诊或开药,在人伤案件的审理中,这种现象也是比较普遍的。

  案例:某标的车出险后,被保险人提交索赔资料中,包括其驾驶员李某,38岁。在事故中砸断右腿发生的医疗费用2万余元,经办人员经审核“出院记录和费用清单”,发现很多与风湿有关的用药及检查项目,认为此案可能有“搭车治疗”的可能,即前往治疗医院查阅原始病案,经保险公估公司调查,伤者实际年龄65岁,有30年“类风湿病史”,将其原始病历复印存档。被保险人向我司提供的“出院记录”系伪造,因此确定此案系一骗赔案,因证据确凿,我司予以拒赔,被保险人表示接受。

  针对保险诈骗的存在,尽快采取有效措施加以制止,打击犯罪、控制风险,保证保险制度的健全完善,维护保险双方的合法权益。

作者:admin


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