反欺诈案例分享——重疾险
日期：2020-04-03 10:44:32 / 人气：0 / 来源：创始人
案情介绍及处理过程
2012年9月，杜某与其丈夫佟某预谋后，投保了两家人身险公司的重大疾病保险。2013年4月，两人冒用他人癌症病理组织形成自身病理报告，编造虚假保险事故，先后向两家保险公司递交保险理赔材料，申请保险理赔金共计23.2万元。其中，A人身险公司及时发现疑点，经调查认为存在虚假理赔而未支付20万元理赔金，杜某和佟某实际骗得B人身险公司保险理赔金3.2万元。
(一)作案手段
杜某与佟某预谋，伪造出杜某罹患宫颈癌的病理检查报告，以符合保险公司关于重大疾病的标准，进而骗取保险理赔金。
(二)案件特点
1.有预谋实施保险欺诈：该案中，涉案人员为骗取保险金提前购买高额保险，这是有计划地做好保险欺诈的准备工作。
2.有组织作案：该案涉及医疗环节，涉案人员分工明确，多人操作，共同实施骗保行为，保险欺诈职业化特征明显。
3.短期出险情况明显：涉案人员投保后，半年内即虚构保险事故，以快速获取保险金。
案件处置
A人身险公司在接到客户理赔申请后，初审理赔申请材料，结合本案风险特征，深入分析涉案人员的就医行为与诊治信息，发现其诊疗举措与所患疾病不符。经多方沟通医院与涉案人员，在合法合规的基础上，全面调取涉案人员的血液样本，病理组织，病理报告等材料，有序固定证据。
就上述证据材料，A人身险公司主动通过评估机构对涉案病理组织进行鉴定，识别病理组织真实性，在形成全面证据后，及时向当地保监局汇报，并主动向公安机关报案，从而有效推动该起保险欺诈案件的查处和侦破。
定性与判决
经法院审理：被告人杜某、佟某以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险事故的方法向保险公司骗取保险金，数额特别巨大，其行为已构成保险诈骗罪。经法院判决，二人犯保险诈骗罪，均判处有期徒刑六年，并处罚人民币五万元。
为持续打击保险领域违法犯罪行为，切实维护保险消费者的合法权益，广东衡量行保险公估已组织员工开展反保险欺诈知识培训，使员工更深入地了解反保险欺诈知识，增强风险防范意识。未来，广东衡量行保险公估将严格按照监管要求，持续防范保险欺诈风险，为维护社会和谐稳定营造良好的氛围。
作者：创始人
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