金融消费者教育——保险反欺诈
日期：2023-11-08 14:09:45 / 人气：0 / 来源：创始人
《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（2012）：利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类。 《反保险欺诈指引》（2018）：保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。其中，保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为。 2.投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金。 3.投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金。 4.投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金。 5.投保人、受益人故意造成被投保人的死亡、伤残或者疾病，骗取保险金。 保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发展的基础。 加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。 机会性欺诈者通常是平时的遵纪守法者，但他们发现了实施保险欺诈活动的机会。例如，这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金，并突然意识到可以通过编造某种类型的事故（或）索赔从而收回前几年支付的保费。 以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。职业欺诈者可能会在被发现前持续作案，并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或没收财产的刑事处罚；保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。 《刑法》第198条第1款规定，个人犯保险诈骗罪，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。 《刑法》第198条第3款规定，单位犯保险诈骗罪，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑。 进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 进行保险诈骗活动以及故意或因重大过失未履行如实告知义务的，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 2021年7月23日和2021年8月17日，安徽省淮南市大通区人民法院对T某等42人特大保险诈骗团伙进行判决：主犯T某犯保险诈骗罪、敲诈勒索罪，两罪并处执行有期徒刑十五年，并处罚金五万五千元，其余六名主犯和三十五名在本案中参与保险诈骗的人员分别判处六个月至十二年不等有期徒刑，一万元至四万元不等罚金，违法所得予以追缴。 事情回溯到2019年，省保协在安徽银保监局指导下开展“护航2019”反保险欺诈专项行动，重点围绕老旧二手车辆、故意碰撞嫌疑等特点梳理了两千多个高风险案件，经过逐案排查，串并联线索，发现三起案件有伪造保险事故的重大嫌疑。省保协第一时间将此案移交安徽银保监局，由安徽银保监局移交安徽省公安厅经侦总队、淮南经侦支队，经多方密切配合联动，于2019年3月21立案并成立321专案组。 侦办期间专案组多次前往主要出险地合肥进行实地调查，调取事故现场监控，分析车辆行驶轨迹，摸查嫌疑人住址，同时监控主要嫌疑人手机通话和微信，查找蛛丝马迹。最终锁定涉嫌参与造假的可疑人员八十多人，涉及安徽公司可疑风险案件两百多起，涉及可疑案件赔款五百余万元。在所有人员的不懈努力下，最终成功抓捕以T某为首的四十四名诈骗团伙人员，经审讯，T某等四十二名犯罪嫌疑人认罪伏法，交代了其在南京、合肥、滁州、安庆、马鞍山等地采取伪造现场、扩大损失、以次充好、故意碰撞、拼凑虚假交通事故、故意伪造水淹车事故骗取保险理赔金的罪行。 2021年12月2日，广德市人民法院对汪某等保险诈骗团伙进行了一审判决：六名犯罪分子被判保险诈骗罪，其中主犯汪某被判有期徒刑六年、罚金五万元；姚某肖被判有期徒刑五年、罚金四万元，其他四名犯罪分子分别被判有期徒刑一年至三年，罚金一万至三万元，违法所得予以追缴。经核查，该犯罪团伙共关联三十二起案件，累计涉案金额一百二十多万元，涉及近十家保险公司，主要涉及汪某和姚某肖名下各自购买的老旧过户高档车辆事故。 2020年9月，省保协落实中国银保监会运用大数据开展反保险欺诈工作要求，联同人保财险安徽省分公司通过中国银保信的车险反欺诈信息系统以及人保CFR反欺诈系统来回排查提取风险数据，逐案进行认真核查。最终这个以修理厂为纽带，通过故意摆放事故现场、故意碰撞伪造事故等手段进行保险诈骗的团伙终于浮出水面。 2021年11月10日，安徽省亳州市谯城区人民法院进行了一场公开审判。被告人明某光，系亳州市人民医院南院神经内科二科室主治医师，于2018年8月至2020年8月期间，伙同朱某侠等人利用虚假病例骗取中国人寿、泰康人寿等保险公司的重大疾病保险理赔款、支付宝公司互助宝重大疾病互助金。法院判决被告人明某光犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元；被告人朱某侠犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。 这是一起作案时间长达两年的重大疾病骗保团伙，涉及包括中国人寿、平安人寿在内的十二家保险公司承保的共计四十七张人身险保单，仅重疾涉案保额近八百万元，在案件破获前，保险公司已经赔付三百万元。 省保协会同全行业梳理自2019年以来亳州谯城区辖区内，因重大疾病保险（心肌梗死等心脏类疾病）申请理赔的所有人员数据，并协助亳州市谯城区医保局对亳州市人民医院近十年来神经内科确诊的心肌梗死病人的理赔情况进行梳理，发现了诸多疑点，例如：重复电话号码、重复地址出现；个别案件在A家公司申请理赔的同时，被保险人为对抗面访，将B公司的保单退保或撤案；明某光冒充被保险人接听理赔电访电话等。掌握重要证据后，省保协迅速整理相关报案书和涉案人员信息表报送至安徽银保监局，后组织包括百年人寿、复兴联合、光大永明等涉案的十五家公司汇总理赔数据，集全行业力量为经侦办案提供协助。 经过层层抽丝剥茧，一起内外勾结，以虚构保险事故骗取保险理赔金，且涉案金额特别巨大的系列保险诈骗案件浮出水面。明某光趁职务之便，利用自己科室的病人或指使亲戚朋友伪装成病人住院，在住院期间，虚构病人患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔，经侦查，已发现该团伙作案七起，单件案值最高达六十八万元。 保险是弥补意外事故损失和提供经济保障的一种有效的渠道，但是通过虚构保险事故，夸大保险损失，获取理赔金等行为则属于犯罪行为。法网恢恢，疏而不漏，任何保险欺诈违法犯罪行为必将受到法律的严惩。
作者：创始人
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