关于非医保用药第三方评定的建议
日期：2023-11-08 14:28:59 / 人气：0 / 来源：创始人
一、背景
（一）需求背景
保险公司人伤案件医疗费非医保用药均由保险公司的人伤理赔人员自行审核，对于小额案件比较容易获得客户的理解，大部分可以协商处理；对于大额案件，协商难度就比较大，也经常会因为保险公司“自己又做运动员，又当裁判”，而导致被保险人或伤者方诉讼法院。在这种情况下，解决矛盾的方法就是找到一个公平公正的第三方进行评定；
根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的规定，原本司法鉴定机构可以做为第三方进行评定。但根据广东省司法鉴定协会于2022年12月27日发布“关于废止《人身损害医疗费的审核与评定准则》的通知”，司法鉴定机构已不能受理与医疗费相关的案件。
因此，目前对保险公司、被保险人、伤者、法院来讲，都急需一个有公正性的第三方机构，可以解决现阶段所产生的理赔矛盾，减少社会争端。
（二）环境背景
2018年4月20日，广东省高级人民法院、广东省公安厅、广东省司法厅、中国保险监督管理委员会广东监督局、中国保险监督管理委员会深圳监督局联合发布了《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的通知（下简称纪要），根据纪要附件中的赔偿项目计算标准，医疗费用的的非医保项目费用应当根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。纪要发布后，经历了多方共同努力，在过去的4年多时间内，非医保项目费用司法鉴定为各保险公司维护自己的合法利益提供了有力的第三方保障，无论是在调解、诉讼中，均取得明显的效果，据统计，目前广东省内非医保项目费用占交通事故中医疗费用达22.1%，在广州地区，该比例为13.2%。在司法实践中，该鉴定事项让保险的保险条款得到有效的践行，充分保障了保险公司的合法利益。
2022年12月27日，广东省司法鉴定协会发布“关于废止《人身损害医疗费的审核与评定准则》的通知”，明确“需受理法医临床赔偿相关的鉴定事项，请严格按照执业分类规定第十七条的要求执行，不得随意扩大该执业规定范围受理与其相关的费用评定项目。”并要求“本通知印发之日起鉴定机构不得再受理人身损害医疗费用相关的鉴定”。至此，司法鉴定机构不再受理非医保项目费用鉴定。
二、关于非医保审核的建议
（一）定位新的法律上认可的第三方评定机构
（一）定位新的法律上认可的第三方评定机构
保险公估机构是指依照《保险法》等有关法律、行政法规以及本规定，经中国保险监督管理委员会批准设立的，接受保险当事人委托，专门从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务的单位。经中国保监会批准，保险公估机构可以经营对保险标的出险后的查勘、检验、估损及理算。在实务中，保险公估机构常常接受保险公司及法院委托，对发生保险事故后的标的、第三方损失进行理算，保险公司或者法院再根据保险公估机构的评估鉴定报告进行损失判定。
在司法实践中，广州也曾出现过法院委托保险公估机构进行非医保项目费用评定的案例（详见附件-判决书截图1~2），而且该案也获得了法院的认可及采信。
保险公估机构在作业过程中，秉承公平、公正、公开的原则，以其专业性、独立性、客观性开展评定工作，同样可以为交通事故等涉及保险的案件进行评估、鉴定、理算。
因此，保险公估机构应该是未来最有可能成为继司法鉴定机构后，能为保险公司出具专业非医保项目费用评定报告的第三方机构。
（二）通过保险行业联合推广法院认可及采信
鉴于以上的背景及分析，我司建议保险公司可以联合主导推动。建议具体做法包括但不限于：
1、有已发生涉及非医保项目费用案件时，向庭审法官建议使用保险公估进行第三方评定；
2、联合多家保险公司联名或行业协会牵头向高级人民法院申请明确第三方评定机构，且提出由保险公估机构做为第三方评定机构的建议。
三、广东衡量行公估在非医保项目费用评定上的优势
1、深耕人伤领域
衡量行是2002年经中国保监会批准成立的全国性的专业公估服务机构，是全国首家开展商业保险人伤核查的公估机构，2002年率先提出在商业保险引入“人伤核查”的概念，在人伤领域深耕20多年，积累了较丰富的人伤理赔经验以及人才储备。
2、人才储备完备
我司是广东保险中介协会会员单位，亦是广东保险公估专业委员会委员，同时也入选广东省高院及广州中院司法委托机构名录。目前公司在全国有正式员工156人，其中，从事人伤公估服务的公估人员42人，均为医学、法学、法医学专业。
3、司法鉴定加持
2005年以衡量行公估为主体公司成立广东衡正司法鉴定所，最初的宗旨即是为衡量行公估提供技术支持。
多年来，公司采用“保险公估+司法鉴定”的技术创新组合服务，以法医的鉴定技术为人伤公估医疗费风险提供鉴定依据，为保险公司提供过医审鉴定服务，而在司法方面，已完成过大量法院委托和保险公司委托的医审鉴定，能为公估处理医审案件提供雄厚的技术支持。
综上，衡量行有信心、也有足够的能力在非医保项目费用评定上为委托人提供公平、公正、专业的服务。
作者：创始人
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